Hesarissa julkaistiin 24.11.2023 kirjoitus, jossa kilpahiihtäjä Krista Pärmäkoski kertoo käyttävänsä närästyksen hallintaan laktoositonta, gluteenitonta, raa’at tomaatit ja punaisen lihan poissulkevaa ruokavaliota, ja kokee saaneensa siitä apua. Tutkitun tiedon puolesta puhuja professori Juhani Knuuti kysyy X-viestipalvelussa (entinen Twitter), että ” Sanokaa ravitsemuksen asiantuntijat, onko annetut ohjeet oikeasti perusteltuja. Laktoositon, gluteeniton, lihaton ja tomaatiton ruokavalio närästyksen vähentämiseen.” Kommentoimaan asiaa ehätti muun muassa professori Mikael Fogelholm, kollegat Kirsikka Aittola ja Hanna Partanen.
En tunne Kristan tapausta, enkä tiedä millaisia neuvoja kollega ravitsemusterapeutti Merja Kiviranta-Mölsä on antanut. En ole ollut yhteydessä kumpaisenkaan. Totean vain, että ravitsemusterapeutti ei voi ruveta avaamaan yksittäisen potilaansa terveystietoja julkisuudessa; siksi emme voi tietää alkuunkaan mitä kaikkea tapaukseen liittyy. Haasteltavilla henkilöilläkään ei ole minkäänlaisia velvoitteita avata koko vaivan tai sairauden kuvaa julkisuudessa kaikkine tärkeine nyansseineen.
Emme esimerkiksi voi tietää, onko tilanteeseen liittynyt muita sairauksia tai vaivoja, joista ei ole mainintaa (syystä tai toisesta) Hesarin jutussa. Tällaiset jutut ovat vain aniharvoin, jos ikinä, tarkkoja kuvauksia vaivoista, sairauksista, kokonaistilanteesta, annetuista ohjeista, taustekijöistä ja moninaisista syistä jotka ovat ohjeisiin johtaneet. Toisin sanoen, on todennäköistä, että useat tämänkaltaiset uutiset ovat vain pintariipaisu hoidosta, kokonaistilannearviosta ja myötävaikuttavista tekijöistä.
Käytän Hesarin juttua kuitenkin yleisenä esimerkkinä, en pyri arvaamaan miksi ja miten Kristaa on hoidettu todellisuudessa. Haluan alla olevalla pohdinnalla vain muistuttaa millaista tutkimusnäyttöä ja millaisia tilannetekijöitä joutuu ravitsemusterapeutti arjen työssään huomioimaan. Tutkimusviitteet olen merkannut vain linkkeinä tekstiin.
Närästyksen ja refluksitaudin hoidosta ja ruokavalionnoista on melko vähän korkealaatuista tutkimusnäyttöä. Esimerkiksi ärtyvän suolen oireyhtymään liittyen on tehty enemmän satunnaistettuja ruokavaliotutkimuksia. Joka tapauksessa Suomalaisen refluksitaudin Käypä Hoito -suosituksen mukaan kehotetaan välttämään ärsyttäviä ruoka-aineita, listalla ovat: sitrushedelmät, väkevät alkoholijuomat, tomaattia, kahvi, sipuli, voimakkaat mausteet, rasvainen tai käristetty ruoka, suklaa ja minttu. Myös jenkkien vastaavassa gastroenterologien yhdistyksen ohjeessa on samankaltaiset neuvot. Myös jenkkien terveysviraston (NIH) sivuilla on samankaltaiset neuvot. Potilaan itse yhdistävät esimerkiksi tomaatin, suklaan, kahvin ja rasvaiset ruuat oireisiinsa varsin yleisesti, ja kokevat näiden ”triggeriruokien” välttämisen auttavan.
Yhtään satunnaistettua tutkimusta en kuitenkaan ole toistaiseksi löytänyt, jossa pelkän tomaatin välttämistä itsenäisesti olisi tutkittu vahvassa satunnaistetussa asetelmassa. Sen sijaan kahvin, suklaan, chilin sekä rasvaisen ruuan aiheuttamista refluksioireista löytyy tutkimusnäyttöä.
Laktoositon ja gluteeniton ruokavalio ei ole hoito-ohjeissa yleisesti suositettu hoito närästykseen.
Viime vuosina on kuitenkin ilmestynyt tutkimuksia, joiden mukaan fermentoituvien hiilihydraattien rajoitus (FODMAP-rajoitus) saattaa auttaa närästysoireissa. Tutkimukset ovat olleet pääosin havainnoivia tai muuten puutteellisia hoitokokeita, joten vahvempia satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan. Yksi satunnaistettu tutkimus kuitenkin osoitti, että oligofruktoosin (FOS) annostelu pahensi refluksipotilaiden närästystä, mahdollisesti paksusuolen fermentaation kautta. Muun muassa LES-sulkijan aukeamisia oli enemmän ja ruokatorven happamuus oli suurempaa, kun otettiin reilu annos FOS-FODMAP:ia 7 päivän ajan. Yhden ateriakoetutkimuksen mukaan vehnänuudelit osana high-FODMAP-ruokavaliokokonaisuutta aiheuttivat pahemman aterian jälkeisen refluksin kun riisinuudelit osana low-FODMAP-ruokavaliota, henkilöillä joilla oli paitsi refluksitauti myös IBS. Närästysoire väheni IBS-potilailla, kun he noudattivat low-FODMAP-ruokavaliota satunnaistetussa tutkimuksessa.
Gluteeniton ja laktoositon ruokavalio ei ole varsinaisesti sama kuin low-FODMAP-ruokavalio, mutta se on käytännössä ”vähemmän-FODMAP:ja sisältävä”, koska gluteenittomissa viljoissa on vähemmän FODMAP:ja, ja laktoosi on laktoosi-intolerantikoilla FODMAP. Gluteeniton ja laktoositon ruokavalio saattaa olla käytännössä ainoa toimiva kokonaisuus (kompromissi), jos päivittäinen ruokailu on paljolti muiden henkilöiden ”käsissä”, esimerkiksi kilpailu- ja työmatkoilla. Syömään saatetaan joutua lähes kaikki päivän ateriat vaihtelevissa ruokailupaikoissa (ravintoloissa), joissa ei mahdollisesti ole tarjolla low-FODMAP-ruokavaliota, tai ei edes tiedetä mikä FODMAP on. Sen sijaan gluteeniton ja laktoositon, ”puoliksi low-FODMAP-ruokavalio”, on paremmin saatavilla.
Gluteenittoman ruokavalion vaikutuksista GERD:iin ei tietääkseni ole satunnaistettuja tutkimuksia muilla kuin keliakiapotilailla.
Sellainenkin asia tulee mieleen, että joskus ruokatorvioireet voivat olla harvinaisemman sairauden eosinofiilisen esofagiitin aiheuttamia. Tällöin voidaan kansainvälisten tutkimusartikkelien mukaan kokeilla neljän tai kuuden ruoka-aineen välttämisruokavaliota, jossa yksi on vehnän välttäminen.
Punaisen lihan välttämistä ei tietääkseni ole tutkittu refluksitaudissa. Sen sijaan aiemmin mainittu rasvainen tai käristetty ruoka voi käytännössä olla usein punaista tai prosessoitua lihaa sisältävää.
Yksittäisten ihmisten, erityisesti julkkisten, tapausselostusten puutteellinen kuvaus julkisuudessa, ei tee oikeutta sille, mitä pohdintaa ja neuvoja ravitsemusterapeutti on kyseisen henkilön kanssa kaikkinensa käynyt, mikä on muu hoito kaikkinensa, ja mitä kaikkea muita vaivoja, sairauksia tai tilannetekijöitä on pitänyt huomioida. Tällaiset pintapuoliset jutut voivat värittää ihmisten mielikuvaa jonkin sairauden tai vaivan ruokavaliohoidosta liikaa johonkin tiettyyn (väärään) suuntaan –ja saada luulemaan, että tämä on nyt se paras hoito (vaikka näin ei ehkä ole yleisesti). Toisaalta tällaiset tuovat esiin sen, että ruokavalinnoilla voi olla merkittäviä vaikutuksia monenlaisissa erityisissä elämäntilanteissa.
Refluksivaivojen, kuten närästyksen, hoitoon on monia muita hoitokeinoja ruokavalintojen lisäksi, joita on esitelty laajasti muun muassa suomalaisessa Käypä Hoito -suosituksessa, jollaista suositan aina vilkaisemaan kunkin vaivan tai sairauden yhteydessä.
PS. Vielä kerran: tämä ei ole arvaus, eikä tieto, siitä miten asiat ovat edenneet Kristan tilanteessa vaan minun pähkäilyä siitä, mitä kaikkea voi tulla eteen kun erilaisia ihmisiä hoidetaan joilla on närästystä ja/tai muuta vatsavaivaa.